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厦门市第十一期职工医疗互助保障办法

厦门市第十一期职工医疗互助保障办法(参加保障期限:2016年1月1日至12月31日)  为发扬工人阶级团结友爱、互助互济的光荣传统,帮助患病职工减轻医疗负担,给予困难职工更多的帮助,本着“献爱心、送保障”原则,制定本办法。  一、保障对象  第一条 凡本市机关、企事业单位、社会团体、民办非企业单位(包括省部属在厦单位)未办理退休手续且女性未满55周岁、男性未满60周岁的身体...

厦门市第十一期职工医疗互助保障办法

(参加保障期限:2016111231 

  为发扬工人阶级团结友爱、互助互济的光荣传统,帮助患病职工减轻医疗负担,给予困难职工更多的帮助,本着献爱心、送保障原则,制定本办法。

  一、保障对象

  第一条 凡本市机关、企事业单位、社会团体、民办非企业单位(包括省部属在厦单位)未办理退休手续且女性未满55周岁、男性未满60周岁的身体健康的从业人员,均可依据自愿原则,由其本人所在单位工会统一组织参加保障。原则上,职工人数在一千人以下(不含)的,参加保障人数应不低于本单位从业人员总数的80%;职工人数在一千人以上(含)的,应不低于本单位从业人员总数的50%

  第二条 单位办理参加保障手续时必须提供以下材料:

  1、能正确反映本单位本季度或上一季度从业人员人数的报表复印件一份;

  2、填写《厦门市职工医疗互助保障参加保障凭单》一式两联,并加盖参加保障单位的工会印章;

  3、参加保障的职工名册(excel格式)纸质和电子文档各一份。名册须按序号、姓名、身份证号码、会员卡号、性别、是否本市户口六个栏目填写并加盖单位工会印章。

  4、参加本期保障活动的缴费证明。

  二、保障计划和保障费

  第三条 分为60元保障计划和36元保障计划两种。其中,机关、事业单位和国企职工参加60元保障计划,非公企业职工可参加60元保障计划或36元保障计划。

  第四条 每人交纳一份保障费,参加一份互助保障,享受一份保障服务;单位也可以为全部参保员工交纳同一保障计划的两份保障费,参加两份互助保障,享受两份保障服务(直系亲属亡故安抚金除外)。保障期满不返还保障费。

  三、保障期限

  第五条 本期活动保障期限为一年,自参加保障单位按要求向市总工会交齐参加保障材料并缴纳保障费的次日零时起,至一年保障期满日的二十四时止。

  四、保障服务

  第六条 职工自参加医疗互助保障始为被保障人。被保障人享有以下保障服务:

 

保障服务项目

内容及条件

补助标准

60

保障计划

36

保障计划

一般住院补助

实际住院天数×50/天,可累计

最高30

最高20

重大疾病补助

保障期限内首次确诊罹患重大疾病,1个保障周期内给予1次补助

30000

20000

意外事故补助

意外事故导致亡故,给予1次性补助

30000

20000

意外事故致残,经鉴定达到相应等级,给予1次补助。其中:

107级伤残

6000

5000

65级伤残

10000

8000

41级伤残

20000

10000

单病种医疗费用补助

因重大疾病住院的医疗费用自付总额超过3万元,1个保障周期内给予1次补助。其中:

3万元以上(含)5万元以下(不含)

3000

2000

5万元以上(含)8万元以下(不含)

5000

3000

8万元以上(含)10万元以下(不含)

8000

5000

10万元以上(含)

10000

8000

单次住院医疗费用补助

因非31钟重大疾病住院,单次住院医疗费用自付总额超过1万元,1个保障周期内给予1次补助。其中:

1万元以上(含)2万元以下(不含)

3000

1000

2万元以上(含)3万元以下(不含)

6000

4000

3万元以上(含)4万元以下(不含)

8000

6000

4万元以上(含)

10000

8000

直系亲属亡故安抚金

 

保障期限内参保职工父母、配偶、子女亡故 1个保障周期内给予1次补助,。参加两份保障职工也只享受一份亡故安抚金。

 

3000

2000

  

1、意外事故是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件

2、医疗费用自付总额,系指住院医疗费用扣除医疗保险、补充商业保险等支付部分和住院床位费。全自费不在此保障范畴内。

 

  第七条 被保障人在本保障周期内患本办法所指一类以上的重大疾病,重大疾病补助金只能申领一份;因意外身故或伤残(110级),又符合本办法规定的重大疾病的,申请只以其中一个保障责任为限,不能重复申请,给付相关补助金后,重大疾病及意外身故保障责任即告终止。

  第八条 被保障人在本保障周期前已经确诊患有本办法约定的31种重大疾病且已申领过重大疾病补助金的,该种重大疾病及其并发症在本保障周期内不再享受重大疾病补助待遇,但被保障人新生其他重大疾病的,仍可申领重大疾病补助。

  第九条 保障期满,保障责任即告终止。

  第十条 在职职工每年可办理一次医疗互助保障。机关、事业、企业职工由本单位工会集中办理;未达建会条件的小微企业职工、灵活就业人员每年6月份到所属职工服务站办理。

  五、除外责任

  第十一条 被保障人发生下列情形之一,不予提供住院补助金保障:

  1、欺骗、故意行为;

  2、因醉酒、斗殴致伤或故意自伤,或因故意犯罪或拒捕致伤;

  3、酒后驾驶、无有效执照驾驶或者驾驶无有效行驶证的机动、助动交通工具;被保障人负主要及以上责任的交通事故;

  4、进行保胎医疗行为,或不符合计划生育政策的怀孕、流产、堕胎、分娩等;

  5、在非指定或认定的医疗机构(包括国外、境外医院,康复医院、病房,联合诊所、民办医院、私人诊所、家庭病床等)住院;

  6、常规健康检查、疗养,特别护理、康复性治疗,或以物理治疗为主的医疗行为;

  7、整容、整容手术、美容、美容手术、矫形、矫形手术、外科整形手术、变性手术、预防性手术(如预防性阑尾切除),但因意外伤害所致的矫形、矫形手术、外科整形手术不在此限。

  第十二条 被保障人发生下列情形之一,不予提供重大疾病补助金保障:

  1、在参加本保障前已患有的同一大类重大疾病;

  2、有隐瞒病史、 伪造或篡改病史以及其他各种欺骗、作弊行为;

  3、被医院错误诊断为患重大疾病;

  4、因主观故意行为致伤,被有关部门认定应负主要及以上责任。

  第十三条 被保障人发生下列情形之一,不予提供意外事故补助金保障:

  1、被故意杀害、故意伤害;

  2、自身疾病、自伤、自杀,或因故意犯罪、抗拒依法采取的刑事强制措施导致伤亡;

  3、斗殴、醉酒、主动吸食或注射毒品;

  4、酒后驾驶、无证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车;

  5、战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱;

  6、核爆炸、核辐射或核污染;

  7、因妊娠(含宫外孕)、流产、分娩(含剖宫产)导致的伤害;

  8、因医疗事故、药物过敏或精神和行为障碍导致的伤害;

  9、从事潜水、跳伞、攀岩、蹦极、驾驶滑翔机或滑翔伞、探险、摔跤、武术比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动;

  10、因主观故意行为导致的伤害事故,被有关部门认定应负主要及以上责任。

  六、申请与给付

  第十四条 职工申请医疗互助保障以下七类补助金,应提供相应材料。

  1、申请住院补助金应提供:

  (1)《厦门市职工医疗互助保障住院补助金申请表》;

  (2)出院记录复印件;

  (3)被保障人的身份证复印件和代办人员的身份证复印件。

  2、申请重大疾病补助金应提供:

  (1)《厦门市职工医疗互助保障重大疾病补助金申请表》;

  (2)住院病历或入院记录;

  (3)相关病理及检查报告;

  (4)出院记录或小结;

  (5)被保障人的身份证复印件和代办人员的身份证复印件。

  其中,(2)、(3)、(4)项只需提供复印件并加盖医院复印专用章。

  3、意外身故补助金的申请应提供以下资料:

  (1)《厦门市职工医疗互助保障意外身故补助金申请表》;

  (2)被保障人所在单位出具的意外身故证明原件及复印件;

  (3)公安机关或医疗机构出具的死亡证明或公安机关出具的户口注销证明;

  (4)代办人员的身份证复印件。

  4、申请意外伤残补助金应提供:

  (1)《厦门市职工医疗互助保障意外伤残补助金申请表》;

  (2)被保障人所在单位出具的意外事故证明原件及复印件;

  (3)法定伤残鉴定机构出具的残疾鉴定证明及复印件;

  (4)被保障人的身份证复印件和代办人员的身份证复印件。

  5、申请单病种医疗费用补助金应提供:

  (1)《厦门市职工医疗互助保障大额医疗费用补助金申请表》;

  (2)出院记录或小结;

  (3)已经基本医疗保险结算后的医疗费用凭据;

  (4)被保障人的身份证复印件和代办人员的身份证复印件。

  6、申请单次住院医疗费用补助金应提供:

  (1)《厦门市职工医疗互助保障单次住院医疗费用补助金申请表》;

  (2)出院记录复印件;

  (3)已经基本医疗保险结算后的医疗费用凭据;

  (4)被保障人的身份证复印件和代办人员的身份证复印件。

  7、申请直系亲属亡故安抚金应提供:

  (1)《厦门市职工医疗互助保障直系亲属安抚金的申请表》;

  (2)公安机关或医疗机构出具的死亡证明或公安机构出具的户口注销证明;

  (3)相关权威机构出具的直系亲属关系证明;

  (4)被保障人的身份证复印件。

  第十五条 申领住院补助金、重大疾病补助金、单次住院医疗费用补助金应在被保障人被首次确诊患重大疾病和出院后90日内,意外事故补助金在死亡或伤残等级鉴定书出具后90日内,大额医疗费用补助金须在保障期满前30日内始向厦门市总工会职工医疗互助保障办公室提出。逾期未提出申请,即视为放弃。因特殊情况无法按规定办理的应事先向市总工会报备。

  各项补助金经厦门市总工会职工医疗互助保障办公室审核后,在15个工作日内通过被保障人工会会员卡(或银行卡)转账支付。

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